這幾天，家住成都市成華區(qū)青龍街道的王大爺心情比以往輕松了許多，只因困擾他多年的慢性病在家門口的青龍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有了最優(yōu)解。“看病、檢查、開藥、建檔、隨訪等環(huán)節(jié)一站式完成，不用來回跑，太好了！”王大爺患有高血壓、糖尿病近20年，常年奔波于各大醫(yī)院。而如今讓他豎起大拇指的，是該中心在四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科的幫扶下，依托燭龍慢病管理系統(tǒng)在全省范圍內(nèi)率先開展的“基于數(shù)字醫(yī)療的家庭血壓監(jiān)測管理”模式，通過科技賦能，幫助高血壓患者從人工干預(yù)轉(zhuǎn)向智慧服務(wù)，實現(xiàn)了病人不用跑、全程都是信息“跑路”的愿景。
“智”管血壓 慢病管理智慧化
慢性病三分治療七分護理，特別是血壓、血糖的控制，不僅要日常監(jiān)測，還要及時采取藥物調(diào)整等干預(yù)手段。如何讓慢性病患者就醫(yī)診治越來越便捷，且深入人心，真正實現(xiàn)醫(yī)防深度融合？11月8日，受四川省社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會邀請，青龍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心代表四川省基層醫(yī)療機構(gòu)在“2024年優(yōu)秀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)互聯(lián)互訪交流廈門站”上做“微網(wǎng)實格+智慧賦能——城市社區(qū)慢性病全程管理的信息化實踐”會議報告，介紹慢病管理成華經(jīng)驗。2022年以來，依托轄區(qū)街道“微網(wǎng)實格”體系建設(shè)，積極探索“家庭醫(yī)生+微網(wǎng)格員+互聯(lián)網(wǎng)慢病管理”融合機制，把網(wǎng)格觸角延伸到每一戶居民，讓家庭醫(yī)生快速精準為居民提供健康咨詢和醫(yī)療服務(wù)，并通過與川大華西醫(yī)院心血管內(nèi)科博導(dǎo)陳曉平教授展開合作，采用“燭龍慢病管理系統(tǒng)”對社區(qū)高血壓患者進行篩查實現(xiàn)全程閉環(huán)管理。
“當(dāng)前，我國血壓管理面臨患病率持續(xù)上升、控制率亟待提高兩大挑戰(zhàn)。基于此現(xiàn)狀，有必要提出并踐行新的高血壓管理理念，在診室血壓達標管理的基礎(chǔ)上，加強診室外血壓（家庭血壓和動態(tài)血壓）測量在高血壓診療中的地位，通過實現(xiàn)高質(zhì)量血壓管理，有效減少高血壓導(dǎo)致的心血管事件。”11月12日，基于數(shù)字醫(yī)療的家庭血壓監(jiān)測管理交流會在青龍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心召開，會上，四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科學(xué)科主任，高血壓中心主任陳曉平教授對“家庭血壓監(jiān)測”的重要性進行了介紹，中心全科醫(yī)師圍繞《燭龍系統(tǒng)在社區(qū)高血壓慢病管理中的應(yīng)用體會》進行了詳細分享，助力醫(yī)務(wù)人員提高血壓高質(zhì)量管理技能，最終幫助居民增強血壓管理意識，從而有效預(yù)防疾病的發(fā)生。
作為省內(nèi)率先開展“基于數(shù)字醫(yī)療的家庭血壓監(jiān)測管理”模式的基層醫(yī)療機構(gòu)，依托“燭龍慢病管理系統(tǒng)”，青龍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過“專科醫(yī)師-基層醫(yī)生”高血壓二對一管理方式，已實現(xiàn)專科醫(yī)師指導(dǎo)下的基層醫(yī)師對高血壓、心血管慢病患者“篩查-診斷-治療-隨訪”全程閉環(huán)的優(yōu)質(zhì)管理。“基于數(shù)字醫(yī)療的家庭血壓監(jiān)測管理”模式的開展，將進一步通過互聯(lián)網(wǎng)+全面提升高血壓慢病管理質(zhì)量及效率。
社區(qū)居民通過小程序，完成家庭血壓自我監(jiān)測，依托藍牙連接及時上傳數(shù)據(jù)，基層醫(yī)生根據(jù)居民的監(jiān)測數(shù)據(jù)進行跟蹤隨訪、及時干預(yù)，華西心內(nèi)科專家可以通過燭龍數(shù)據(jù)監(jiān)測，及時聯(lián)系基層醫(yī)生，并針對異常情況給出專業(yè)指導(dǎo)和就醫(yī)提醒，實現(xiàn)對慢病患者的長期健康管理。
多病共管 慢病防治一體化
11月13日，轄區(qū)慢病患者謝阿姨走進青龍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。在慢病管理一體化門診內(nèi)，診前服務(wù)區(qū)、診中服務(wù)區(qū)（全科診室）、檢查區(qū)、診后管理等功能區(qū)域劃分清晰。
在診前服務(wù)區(qū)，謝阿姨順利簽約家庭醫(yī)生團隊，并在護士的指導(dǎo)下完成血壓、血糖等基礎(chǔ)性檢查和健康指標監(jiān)測；進入診中服務(wù)區(qū)，家庭醫(yī)生為她進行詳細診治，經(jīng)診斷，發(fā)現(xiàn)謝阿姨的高血壓治療方案不理想，血壓波動大，血壓控制不達標。醫(yī)生評估后，建議她更換藥物治療，并將其納入“燭龍慢病管理系統(tǒng)”，同時啟動一年四次，一次一周的“家庭血壓監(jiān)測管理”。
“家門口就能一次性快速解決多種就醫(yī)需求，如果監(jiān)測下來血壓還是控制不好，還能得到華西專家的診治，就診現(xiàn)場還有家庭醫(yī)生團隊進行健康指導(dǎo)，讓我們對慢性病有了更深入的認識。”謝阿姨體驗完慢病管理一體化門診提供的服務(wù)，直言：“快！真快！”
“原先治療慢性病需要輾轉(zhuǎn)多個科室，健康管理和診療分開，耗時費力。”成華區(qū)青龍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責(zé)人介紹，自中心慢病管理一體化門診啟用后，醫(yī)患互動密切，慢病患者不僅少走路，更有華西專家指導(dǎo)下的個性化干預(yù)方案，提高綜合治療成效，轄區(qū)慢病患者的復(fù)診積極性明顯提高。
“科技賦能+慢病管理”，突破了時間與空間上的限制，讓醫(yī)生團隊全天候、全方位對慢病人群進行健康管理成為可能，患者的醫(yī)療獲得感和幸福感大幅提升。未來，數(shù)字醫(yī)療在慢病管理中的應(yīng)用將會發(fā)揮越來越重要的角色，中心將依托心血管代謝病科，強化慢病患者管理能力，降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險，提升基層慢病管理水平，最終實現(xiàn)減輕醫(yī)保及居民就醫(yī)負擔(dān)的目標。
華西社區(qū)報記者 彭戎 中心供圖
